L’aumento globale dei problemi di edentulismo totale o parziale collegato all’aumento dell’età media nei paesi più sviluppati e non solo, come certificato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, mentre da un lato denota il fallimento almeno parziale delle metodiche preventive dall’altro porta ad un aumento della richiesta di sostituzione totale della dentatura compromessa. Tutto ciò si unisce, almeno nel mondo occidentale, a richieste di trattamenti pur invasivi ma rapidi e indolori.
Il più famoso trattamento di questo tipo è stato sviluppato dal Prof. Paulo Malo in collaborazione con la Nobel Biocare e prende il nome (registrato) di
All-on-4®. Il trattamento in termini di risultato finale è analogo a uno dei trattamenti più innovativi della storia dell’implantologia osseointegrata, il cosiddetto “Toronto Bridge”, che prende il nome dalla conferenza di Toronto del 1982 in cui il concetto del ponte fisso sostenuto da impianti osteointegrati ideato dal Prof. Per-Ingvar Brånemark dell’Universita di Göteborg per risolvere il problema dell’edentulismo mandibolare, osteggiato per anni dai colleghi di Brånemark stesso, fu introdotto finalmente con enorme successo al mondo accademico nordamericano dal Prof. Zarb dell’Università di Toronto. Ovviamente il trattamento moderno offre tutta una serie di vantaggi in termini di tempi, materiali e applicabilità della tecnica.
Esistono naturalmente anche trattamenti simili o del tutto analoghi su piattaforme implantari proposte da altri produttori che hanno copiato la tecnica originale proposta da Paulo Malo. In Italia una realtà importante è costituita dal produttore Sweden&Martina, che, pur non appartenendo alle tre case principali di impianti dentali, è in forte espansione per la qualità dei suoi prodotti e forte dello slancio del suo fatturato anche verso mercati esteri.
Un protocollo simile a quello dell’All-on-4® è quello proposto dal team del Prof. Pera con il Columbus Bridge Protocol, con innovazione soprattutto per quanto riguarda i materiali protesici. Il Columbus Bridge Protocol, così come l”All-on-4® sono protocolli con un’ampia documentazione scientifica alle spalle. Tutto questo dovrebbe portare ad una maggiore sicurezza per i pazienti.
Le soluzioni più moderne rispetto al Toronto Bridge originale prevedono un trattamento abbastanza simile tra le due arcate. Gli impianti, se necessario, si inseriscono non paralleli tra loro ma con una inclinazione di circa 30° allo scopo di evitare i forami mentali nell’arcata inferiore e i seni mascellari nell’arcata superiore: l’obiettivo è ottenere una buona stabilità primaria degli impianti (necessaria anche per il carico immediato) anche in assenza di struttura idonea nelle zone posteriori evitando trattamenti più complessi con innesti di osso. Il posizionamento disparallelo/inclinato prevede necessariamente una componentistica del sistema implantare che permetta successivamente la protesizzazione degli impianti disparalleli. Infatti per gli impianti inclinati è prevista un protesizzazione con doppio moncone, un primo inclinato rispetto all’asse lungo dell’impianto (generalmente di 17°, 30° o addirittura 40-45°) ed un secondo in asse con l’emergenza del primo.
Protocolli operativi
L'”implantologo” odontoiatra e/o chirurgo quindi crea una sede nell’osso del paziente (in corrispondenza del nuovo dente da sostituire o da immettere ex novo), attraverso una serie di frese ossee calibrate, per inserire successivamente un impianto dentale endo-osseo. Perché l’impianto si osteointegri è necessaria una buona stabilità primaria, mobilità nulla o dell’ordine di pochi micron (secondo Brunsky e Coll.). L’interfaccia osso-impianto è quindi dell’ordine dei millimicron, altrimenti l’impianto non regge al carico e deve venire rimosso.
Secondo alcuni implantologi (Linkow) può essere accettabile per il successivo carico con una corona anche la fibrointegrazione (fenomeno di inclusione difensiva dell’organismo che ingloba il corpo estraneo in una capsula fibrosa). Tecnicamente l’impianto è fallito e l’intervento chirurgico non ha avuto successo, ma in alcuni casi si possono realizzare permanenze di impianti fibrointegrati per anni e con piena soddisfazione del paziente. Ciò nonostante, la fibrointegrazione rappresenta un insuccesso.
Attualmente, gli impianti più utilizzati sono quelli di scuola svedese, inseribili con protocollo di carico differito, con superfici trattate con varie tecnologie, per favorire il migliore controllo di tutti i parametri ed il più alto grado di predicibilità del successo implantare. In genere il carico masticatorio con protesi fissa avviene in un secondo tempo, dopo 3/4 mesi per la mandibola, dopo 5/6 mesi per il mascellare superiore. In alcuni casi, ma non in tutti, è possibile anche un carico immediato degli impianti, per poter fare ciò occorre però il rispetto di alcuni fondamentali criteri:
- la presenza di una certa quantità di osso,
- la stabilità primaria degli impianti una volta inseriti,
- un buon supporto parodontale (gengivale),
- l’assenza di bruxismo (digrignamento dentale) o grave malocclusione,
- la presenza di un buon bilanciamento occlusale (corretto piano occlusale masticatorio).
Occorre chiaramente anche una seria valutazione dello specialista, che dovrà valutare con opportuni esami e strumenti la coesistenza di tutti questi fattori; altrimenti la scelta cadrà su una tecnica “tradizionale” (di tipo “sommerso” o “non sommerso”), ovvero con impianti che necessitano di un tempo di attesa più lungo, ma più sicuro, per il carico masticatorio.
Gli impianti di scuola italiana a carico immediato, e le relative tecniche chirurgiche, dànno percentuali di successo sovrapponibili a quelle ottenute col carico differito, ma comportano una curva d’apprendimento più lunga e richiedono maggiore esperienza. Mettono però il paziente in grado di avere denti provvisori fissi già alla fine della seduta chirurgica d’inserzione implantare anche in quei casi in cui con impianti di scuola svedese si sarebbe costretti a realizzare il carico differito.
Gli impianti hanno una vita pressoché illimitata (gli studi più lunghi hanno 25 anni), se viene effettuata una quotidiana manutenzione: il rischio più grosso che corrono gli impianti è dato:
- nell’immediato post intervento, dalla peri-implantite, ossia un’infiammazione ed infezione delle strutture attorno all’impianto, con conseguente non avvenuta osteointegrazione;
- da uno scorretto carico degli impianti stessi, con corone o protesi non corrette, che possono creare un riassorbimento osseo nel tempo, con perdita dell’osso sino alle spire più profonde dell’impianto, con possibilità di perdita dello stesso. Per scongiurare questi possibili insuccessi implantari è necessario quindi una buona protesi, fissa o mobile, ben bilanciata dal punto di vista dell’occlusione (corretto equilibrio occlusale), avere una buona igiene orale quotidiana ed effettuare visite di controllo periodiche.
Va anche detto che il fumo, il diabete non compensato ed alcuni farmaci tra cui i comuni antidepressivi appartenenti alla famiglia degli SSRI[5] possono compromettere sia l’osteointegrazione sia la durata degli impianti.
Gli impianti possono sostituire un dente singolo (corona su impianto), un gruppo di denti ravvicinati (ponte su impianti), un’intera arcata dentaria, oppure possono servire a stabilizzare una protesi totale superiore o inferiore (overdenture)
